2017年是城乡医保制度整合后的第一年，整合期医疗管理相对松懈，医疗机构乱收费、冒名顶替套取基金等违规现象呈高发态势。个别医疗机构甚至派出专车下到村组接请数十名老年人在同一时间住院，搞“群收群治”，各类医疗乱象屡禁不止。

 针对城乡居民医保协议、医疗机构、医疗服务违规行为的高发性、反复性、范围大、涉及金额高等特点，鼎城区及时召开医疗服务违规行为整顿会议，明确由纪检部门全程督导，开展“五查一公开”，采取高强度稽核手段对违规行为予以遏制，做到对违规医疗机构的处理依据充分，处理过程透明，处理结果公开。

 “五查”：一是查住院病历，安排专人专责对一级和民营医疗机构的住院病历实行100％审核，对二级及以上医疗机构住院病历抽核30%左右；二是节假日稽查，针对节假日期间医疗机构管理松散，住院病人回家较多的情况，组织大规模稽查行动；三是夜间突查，针对夜间医疗机构管理力量不足、管理有时缺位的情况，不定期组织夜间稽查；四是举报必查，对群众举报、来访所反映的违规医疗行为，迅速出动，从快查处，及时回复；五是授权基层劳保站对辖区内卫生院实施常态稽查。

 “一公开”：对稽核发现的违规案例公开公正处理，召开专题办公会，依据医保管理规定和医疗服务协议研究处理意见，明确扣款倍数和金额，将《鼎城区城乡居民医保中心稽查通报》印发全区80余家协议医疗机构，并抄送至区人民政府及纪检部门。

 通过“五查一公开”，2017年1-8月，鼎城区城乡居民医保共稽核住院病人4275人次，发现并处理违规案例371例，其中，冒名顶替（非参保人冒名参保人身份住院）套取基金3例、伪造医疗文书27例、不在院在床168例、无病历或病历记录不全59例以及收费不合规、群收群治、辅检多开少做、实际用药与清单不符等违规行为多例。依据医疗服务协议扣款40万元以上、取消结算人次14人次。通过强有力的稽核整顿，医疗机构违规医疗行为降幅明显，医疗服务逐步规范，风气为之一新。